Anticholinergics and Acetylcholine

파킨슨 병의 약물치료

 

    파킨슨병의 약물치료를 말씀드리기에 앞서 여러분들이 아셔야 하는 것은, 일단 죽어 버린 신경세포는 다시 살릴 수 없기 때문에 파킨슨병에 사용되는 치료 약제는 근치적인 것이 아니라 증상의 조절을 목적으로 한다는 점입니다.  아직까지 이 병을 근본적으로 제어할 수 있는 치료법은 없습니다.  이 점 때문에 많은 환자들이 실망하지만, 그나마 파킨슨병에는 증상을 획기적으로 조절할 수 있는 약제들이 개발되어 있어, 거의 정상적인 생활을 할 수 있도록 할 수 있기 때문에 실망하지 마시고 치료에 적극적으로 임해야 합니다.

  
   파킨슨병에 사용되는 주된 치료 약물은 뇌에서 부족해진 도파민의 기능을 보충해 주는 약제입니다.  그 외 신경세포의 파괴를 예방 혹은 지연시키고자 하는 목적이나 기타 우울증 등의 부수적인 증상을 조절하기 위한 약물 치료 등이 있습니다.   

 
   여러 가지 약물들이 개발되어 있지만, 치료 약제의 선택은 병의 진행 정도와 철저히 환자 개개인의 사정을 고려하여 이루어지게 됩니다.  같은 약이라도 복용하는 방법에 따라 다른 효과를 보일 수도 있고, 같은 약이라도 사람마다 다른 결과를 초래할 수도 있습니다.  또한 일상생활이나 직업 활동에 지장이 없는 정도의 경미한 증상만을 가지는 초기 파킨슨병에서는 약제를 꼭 투여할 필요가 없으며, 일찍 치료를 시작하는 것이 오히려 해롭다는 설도 있습니다.   이렇게 복잡한 상황을 고려해야 하기 때문에, 파킨슨병의 약물치료는 감기약 처방 같이 단순하지 않습니다.   

   따라서 환자는 약물치료에 대해서 자의적인 판단과 행동은 금물이며, 신경과 전문의의 지도에 전적으로 의존해야 합니다.  여기에서는 파킨슨병의 치료에 사용되는 약물들을 간단히 소개하겠습니다.   

 

  1. 아만타딘 (씨메트렐) 

  아만타딘은 본래 바이러스 감염의 치료 약제로 개발된 약이었으나 우연히 파킨슨병 증상을 호전시키는 효과를 발견하게 된 후로 파킨슨병 치료 약으로 인정 받게 되었고 현재는 초기 파킨슨병 환자에서 많이 사용되고 있습니다. 
아만타딘은 훅색질의 신경세포에서 도파민의 분비를 촉진시키는 작용을 하는 것으로 알려져 있으며, 파킨슨병 환자의 약 50%에서 효과를 보입니다. 
  부작용은 소수에서 나타나는데 다리에 자주빛으로 피부색의 변화를 초래할 수 있습니다.  드물게 노년층의 환자에서 혼동, 망상, 환각 등의 증상도 일으킬 수 있습니다.  그러나 이러한 부작용은 일시적이며 약을 끊으면 없어집니다. 

 

  2. 항콜린성 약제 

  항콜린겅 약제의 작용기전은 아세틸콜린이라는 신경전달물질의 작용을 억제하는 것입니다.  정상적인 뇌에서는 도파민과 아세힐콜린의 작용이 서로 균형을 이루고 있는데 반하여 파킨슨병에서는 도파민의 작용이 떨어지기 때문에 상대적으로 아세틸콜린의 작용이 우세하게 됩니다.  따라서 항콜린성 약제를 투여하여 아세틸콜린의 작용을 억제함으로써 이러한 신경전달물질 간의 균형을 맞추어 주어 도파민의 작용을 증진시키는 것과 비슷한 효과를 볼 수 있는 것입니다. 
  항콜린성 약제는 특히 진전의 증상을 완화시키는데 효과가 있으나, 여러 가지 부작용이 흔히 문제가 됩니다.   부작용으로는 입이 마르는 증상과 시력 장애, 변비나 소변 장애, 혼동, 기억력이나 주의력 등 인지기능의 저하 등이 있습니다.  특히 혼동이나 인지기능의 저하 등은 노인에게서 특히 문제가 될 수 있는데, 파킨슨 병이 노인에게서 많이 생기는 질병임을 상기한다면, 약물치료에 많은 주의가 필요합니다. 
  우리나라에서 흔히 사용되는 항콜린성 약제로는 트리헥시페니딜 (아르테인 ) , 비페리딘(아키 네톤) , 벤즈트로핀(코젠턴) 등이 있습니다.

 

  3. 엘-도파 L-DOPA (레보도파 levodopa) : 씨네메트(Sinemet), 마도파(Madopar) 
 

엘-도파는 파킨스병 환자의 뇌 안에 부족해진 도파민을 외부에서 직접 보충해 주는 약이기 때문에, 병의 치료 목적에 가장 적합한 약제라고 할 수 있으며, 실제로도 가장 효과가 탁월한 약이라고 할 수 있습니다.   따라서 모든 파킨슨 병 환자에서는 이 약물이 주된 치료약이 됩니다.  엘-도파는 도파민의 전구물질로서 뇌에서 대사가 되어 도파민으로 변하여 효과를 발휘합니다.  파킨슨병 환자에게 도파민을 직접 약으로 투여하지 못하고 그 전구물질인 엘도파를 투여하는 이유는, 도파민을 투여했을 경우 혈액 내의 도파민이 혈관-뇌 장벽을 넘지 못하고 소변으로 배설되어 버리기 때문입니다.   반면에 전구 물질인 엘-도파는 혈관-뇌 장벽을 통과할 수 있기 때문에 이러한 문제를 극복할 수 있는 것입니다. 

 

  그러나 엘-도파의 문제점은 도파민으로 대사되는 과정이 뇌 안에서만 일어나는 것이 아니라 뇌로 흡수되기 전에 뇌 밖에서도 일어난다는 것입니다.  실제로 투여된 엘-도파의 약 10퍼센트만이 뇌에 도달할 수 있고 나머지 대부분은 뇌 밖에서 대사되어 혈액 내에서 도파민으로 전환됨으로써, 오심, 구토. 식욕감퇴 등의 부작용을 일으킵니다.   따라서 현재 사용되고 있는 엘-도파제제는 뇌 밖의 대사를 억제시킬 수 있는 약제와 배합하여 만들어진 혼합 제재를 사용하고 있습니다.   여기에 속하는 것이 씨네메트와 마도파인 것입니다.  씨네메트는 카비도파라는 억제재와, 마도파는 벤세라자이드라는 억제재와 각각 혼합된 것입니다.
 
    엘-도파의 초기 부작용으로는 오심, 구토가 흔한데 (때로는 약물치료가 힘들 정도로 아주 심한 구역,구토를 호소하는 사람도 있습니다), 이런 경우에는 약을 식사 직후에 복용하거나, 우유와 함께 복용하는 방법을 사용하여 부작용은 줄일 수 있습니다.  또한 돔페리돈이라는 약제를 같이 투여함으로써 많은 효과를 볼 수 있습니다.  그러나 이 부작용은 투여 초기에 생기는 증상이기 때문에 시간이 지나면 적응이 되어 별 문제가 되지 않습니다. 
   
   그러나 치료의 가장 문제가 되는 것은 오래 복용한 환자들에게 나타나는 불수의 운동과 심한 증상 변화입니다.  대부분의 환자에게 엘-도파 제재를 투여하면 처음에는 증상이 현격이 좋아지지만, 수년이상 오랫동안 투여하다 보면 상당수에서 약의 효과가 점차 떨어져서 하루 중에도 증상이 좋아졌다가 심해졌다 하는 기복이 생기나, 불수의 운동이 나타나는 등.. 여러 가지 치료하기 까다로운 증상들이 나타납니다.   불수의  운동은 팔 다리뿐만 아니라 얼굴, 몸통, 혀 등의 근육이 본인의 의사와는 상관없이 움직여지는 현상을 말하는데, 약 기운이 떨어졌을 때 나타날 수도 있고 반대로 약 기운이 가장 높을 때 나타나는 경우도 있습니다. 

   증상의 심한 기복은 약효가 점차 떨어지면서 나타나는데, 예전에는 하루종일 파킨슨 증상이 거의 없도록 잘 조절되던 것이, 점차 약의 작동 시간이 짧아져서 다음 약 먹기 전에 약 기운이 떨어져 파킨슨 증상이 나타나는 양상이 일어납니다.   심한 경우에는 약 복용시간과 관계없이 어떨 때는 잘 움직이다가도 갑자기 증상이 심해져서 꼼짝도 할 수 없게 되는 점멸현상이 나타나는 수도 있어 증상의 기복을 예측하기조차 힘들게 합니다.  그러나 이러한 증상들은 엘-도파를 장기간 사용해서 생기는 부작용이라고도 볼 수 있지만, 실제로는 그 만큼 병이 더 진행되었다는 의미가 됩니다. 

   즉 다시 말하자면,  파킨슨 증상은 오랜 기간에 걸쳐 아주 서서히 심해지고, 점차 여러 가지 복잡한 증상들이 생기기 때문에, 그 때마다 약물의 용량이나 종류 그리고 투여방법 등을 세심히 조절해 나가야 합니다.   따라서 이러한 부작용이 나타나게 되면 약을 세심하게 조절해야 하므로 불수의 운동이나 증상의 기복이 나타나는 시간과 양상을 자세히 기록하여 담당의사와 상의하여야 합니다. 

 

  4. 도파민 효능제 

  도파민 효능제란 도파민과 작용이 유사한 약제를 말하는데 즉 뇌에서 도파민이 작용하는 수용체에 마치 도파민처럼 작용하여 효과를 나타내는 약제입니다.  도파민 효능제는 파킨슨병의 모든 일차적 증상에 효과가 있어 씨네메트 등의 엘-도파제제와 같이 사용함으로써 증상 조절을 위하여 필요한 엘-도파의 용량을 낮출 수 있으며, 작용시간이 엘-도파 제재 보다는 길기 때문에 증상의 기복을 줄이는데도 도움이 될 수 있습니다.  

  
  부작용은 엘-도파 제재와 거의 비슷하다고 생각하시면 됩니다. 
이러한 약제로 브로모크립틴(팔로델), 퍼골라이드, 리슈라이드 등이 있습니다.  이러한 약제들의 효과는 서로 비슷하지만 환자 개개인에 따라서 어느 한 약제에 대하여 더 잘 반응할 수 있고 또 어느 약제에 대해서만 부작용이 생길 수도 있어서, 도파민 효능제의 선택은 환자에 따라 달라질 수 있습니다.  또한 어느 도파민 효능제에 반응을 보이던 환자에서 그 효과가 점점 떨어질 경우 다른 도파민 효능제로 바꾸면 증상이 좋아지는 경우도 많습니다.

 

  5. 엘데프릴(데프레닐) 

  엘데프릴은 B형의 모노아민산화효소의 작용을 억제하는 약제입니다.  B형의 모노아민산화효소는 뇌 안에서 도파민을 분해하는 효소인데 이를 억제함으로써 뇌에서 더 많은 도파민을 이용할 수 있게 되는 것입니다.  따라서 엘데프릴은 엘-도파제제와 같이 사용할 때 그 효과를 증진시켜 주는 역할을 합니다. 
  최근에는 엘데프릴이 뇌에서 도파민을 생성하는 신경세포의 파괴를 막아 줄 수 있다는 연구 결과들이 보고 되어 있어서 병의 진행을 느리게 하기 위하여 발병 초기부터 투여하려는 경향이 있습니다.  부작용은 오심, 구토, 어지럼증 등으로 엘-도파 제재와 비슷합니다. 

  

  6. 항우울제 

 
  항우울제는 우울증이 동반된 환자에서 사용하여 효과를 볼 수 있으며 환자의 기분이 안정되면서 파킨슨병의 증상도 호전되는 효과를 기대할 수 있습니다.